Allegato n. 1

DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)
Al DIRETTORE DI DIPARTIMENTO
Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze
dell'Università degli Studi di
Modena e Reggio Emilia
via Campi n.287
41125–  Modena

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per curriculum vitae ed eventuale colloquio, per l’attribuzione di un incarico di collaborazione inerente lo svolgimento di attività di particolare e specifica rilevanza all’interno del Progetto "Realizzazione di nuovi flussi informativi per la raccolta dati sulle sostanze stupefacenti circolanti sul territorio italiano per potenziare l’efficacia e l’efficienza" finanziata dal Dipartimento delle Politiche Antidroga – CUP E92B2400052000 – P.I. Prof.ssa Prof. Rossana CECCHI, presso il Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, come da avviso pubblicato sull’Albo online di Ateneo.

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME 		

NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV			CAP		
		
VIA					N.		

CODICE FISCALE 		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

	
CONDANNE PENALI(a)	NO		
	SI	Quali _____________________________________	

TELEFONO			

INDIRIZZO EMAIL (che verrà utilizzato per inviare la convocazione all’eventuale colloquio) 

………………………………………………………………………………………………………..

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE (se diverse rispetto al precedente):

Eventuale c/o		

VIA		N.		

COMUNE		PROV		
 
	CAP		

DICHIARA
Di essere in possesso:

☐ del/i seguente/i titolo/i richiesto/i per la partecipazione alla procedura selettiva :

…………………………………………………………………………………………………………

☐ del/i seguente/i titolo/i equipollenti richiesto/i per la partecipazione alla procedura selettiva:

…………………………………………………………………………………………………………

☐ del/i seguente/i titolo/i per il/i quali richiede il riconoscimento di idoneità:

…………………………………………………………………………………………………………

In merito a quanto disposto dall’art. 25 della Legge 724/94:

☐ di non essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del d. Lgs. 165/2001;

☐ di essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del d. Lgs. 165/2001 e di essere cessato dall’Ente ………………………………………………………………………………….. a decorrere dal ………………………………..

E, al riguardo, di essere in possesso dei requisiti di legge per poter ricevere l’incarico in oggetto in particolare:
☐ di non essere cessato volontariamente dal servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia con diritto alla pensione anticipata di anzianità;
☐ di non essere cessato volontariamente dal servizio presso altro Ente pubblico con diritto alla pensione anticipata di anzianità, e che abbia avuto con l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti a quello di cessazione.
Infine dichiara:
☐ di allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell’articolo 47 d.P.R. 445/2000 e art. 18 L. 240/2010 (allegato n. 3).
☐ di essere in possesso di particolare qualificazione professionale comprovata da concrete esperienze di lavoro o dalle capacità professionali dimostrate e dai risultati conseguiti nello svolgimento delle precedenti attività lavorative svolte in relazione all’incarico da conferire.
☐ di essere consapevole che le attività oggetto del contratto non rientrano fra i compiti istituzionali del personale dipendente dell’Università, e che o svolgimento dell’incarico prevede il rispetto delle seguenti condizioni
•	assenza di vincolo di subordinazione;
•	assenza di orario di lavoro predeterminato;
•	non inserimento funzionale nella struttura organizzativa;
•	autonomia organizzativa per il raggiungimento del risultato richiesto
☐ di allegare un curriculum vitae formativo e professionale ed un elenco dei titoli allegati alla domanda datato e firmato ai fini della valutazione della qualificazione professionale richiesta dall’avviso.
☐ che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000.

Luogo e data _____________________

									        Firma(c)

							___________________________________

Il sottoscritto/La sottoscritta esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati e diffusi nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 e del d.lgs. n. 196/03, come modificato dal d.lgs 101/2018, per gli adempimenti connessi alla presente procedura, anche relativamente all’eventuale pubblicazione degli elenchi dei candidati e valutazione finale della commissione approvata dall’organo competente.

Luogo e data _____________________

									        Firma

							___________________________________

a) Indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale, non menzione ecc…) e i procedimenti penali pendenti.
b) Allegare tutti i documenti ritenuti utili ai fini della valutazione del titolo.
c) La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda.